Visão Geral
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica que pode afetar vários órgãos do corpo. Mulheres com LES não parecem ter problemas de fertilidade , com exceção daquelas que receberam tratamento prévio com um medicamento chamado ciclofosfamida. No entanto, pessoas grávidas com LES apresentam maior risco de complicações durante a gestação, como pré-eclâmpsia e parto prematuro. Além disso, algumas pessoas com LES possuem certas proteínas no sangue chamadas “anticorpos antifosfolípides”; a presença desses anticorpos aumenta o risco de aborto espontâneo ou natimorto.
Os desfechos da gravidez em indivíduos com LES são melhores se a atividade da doença estiver sob bom controle com medicamentos seguros para uso durante a gestação. Em particular, a doença renal deve estar em remissão. Trabalhar em estreita colaboração com um reumatologista e um obstetra antes e durante a gravidez pode ajudar a reduzir o risco de complicações e aumentar as chances de uma gravidez e parto saudáveis.
RISCOS DA GRAVIDEZ
Pessoas grávidas com lúpus eritematoso sistêmico às vezes apresentam exacerbações (flares) durante a gravidez. Outras complicações que ocorrem com mais frequência em gestantes com LES incluem pressão alta, pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro, aborto espontâneo, cesariana de emergência, sangramento excessivo após o parto ou coágulos sanguíneos na perna ou pulmão. Bebês nascidos de mulheres com LES têm maior risco de nascer prematuramente e com baixo peso.
Riscos Maternos
- Risco de exacerbação (flare) do LES: Embora anteriormente muitos pacientes com LES fossem orientados a evitar a gravidez, o tratamento tornou-se mais bem-sucedido ao longo do tempo, tornando a gestação uma opção para a maioria. Exacerbações afetam de 7 a 33% das gestantes cuja doença estava em remissão por pelo menos seis meses antes da gravidez. Essa taxa é comparável à de indivíduos com LES que não estão grávidas. Em contraste, a taxa de exacerbação é superior a 60% para gestantes com LES ativo no momento da concepção.
- Pré-eclâmpsia: É uma complicação caracterizada por pressão alta e danos em órgãos após 20 semanas de gravidez. Ocorre em cerca de 15 a 30% das grávidas com LES. Pode ocorrer com mais frequência em pessoas com LES ativo, doença renal, anticorpos antifosfolípides, diabetes mellitus ou episódios prévios de pré-eclâmpsia. Devido ao risco aumentado, a maioria das pacientes com LES é aconselhada a tomar uma dose baixa diária de aspirina, além de suplementação com cálcio. A única cura é o parto. Se a pré-eclâmpsia se desenvolver antes de 37 semanas sem características graves, o parto pode às vezes ser adiado. Para casos com menos de 34 semanas, os médicos podem adiar o parto por um ou dois dias para administrar dexametasona, que acelera o desenvolvimento pulmonar do bebê.
Riscos Fetais e Infantis
- Perda fetal: Definida quando o feto morre após 10 semanas de gravidez. O risco aumenta com pressão alta, LES ativo, nefrite lúpica (doença renal) ou certas anormalidades laboratoriais (como baixos níveis de complemento ou presença de anticorpos antifosfolípides).
- Parto prematuro: Bebês nascidos antes de 37 semanas de gravidez. O risco é maior em casos de LES grave, uso de altas doses de glicocorticoides (esteroides)
- Bebê com baixo peso: O LES aumenta esse risco, especialmente se houver necessidade de glicocorticoides, complicações renais, pressão alta ou pré-eclâmpsia.
- Lúpus neonatal: Doença autoimune que ocorre em cerca de 10% dos bebês nascidos de mães com anticorpos “anti-Ro/SSA” e/ou “anti-La/SSB”. Os sinais incluem erupção cutânea vermelha e elevada no couro cabeludo e ao redor dos olhos, que geralmente desaparece entre seis e oito meses de idade. A complicação mais séria é o bloqueio cardíaco completo, que ocorre em aproximadamente 2% dos recém-nascidos expostos a esses anticorpos.
- Problemas de desenvolvimento: O LES não aumenta o risco de anomalias congênitas. Não há certeza se dificuldades de aprendizagem são mais frequentes, pois os estudos apresentam resultados conflitantes.
Pessoas com Doença Renal
Pessoas com LES que possuem danos em órgãos antes da gravidez, particularmente doença renal, apresentam maior risco de complicações. Aquelas com nefrite lúpica ativa no momento da concepção têm risco aumentado de perda fetal e piora da função renal. Indivíduos que receberam transplante de rim têm um risco ligeiramente maior de aborto e maior probabilidade de parto prematuro ou bebê com baixo peso.
CUIDADOS ANTES DA GRAVIDEZ
Pessoas com LES que desejam engravidar devem conversar com seu reumatologista e um obstetra de alto risco antes de começar as tentativas.
- Preparação geral: Inclui suplementação de ácido fólico (pelo menos 400 mcg/dia) para reduzir riscos de defeitos no tubo neural, parar de fumar, não consumir álcool ou drogas recreativas, e limitar a cafeína para menos de 200 a 300 mg por dia.
- Considerações específicas para LES: Recomenda-se adiar a gravidez até que a nefrite lúpica esteja inativa por pelo menos seis meses. É fundamental revisar todos os medicamentos. A hidroxicloroquina deve ser mantida, pois está associada a melhores desfechos.
- Medicamentos a interromper antes da concepção (Femininino):
- Ciclofosfamida e talidomida: Parar pelo menos três meses antes.
- Metotrexato: Esperar pelo menos um ciclo menstrual completo (idealmente três) após a interrupção.
- Micofenolato de mofetila: Parar de quatro a seis meses antes.
- Leflunomida: Requer níveis sanguíneos indetectáveis ou procedimento de “washout” com colestiramina.
- Considerações para Homens com LES: Certos tratamentos afetam a fertilidade masculina. Ciclofosfamida ou talidomida devem ser interrompidas três meses antes da concepção. Homens que usam sulfassalazina e têm dificuldade para conceber devem interromper o uso e realizar análise de sêmen.
CUIDADOS DURANTE A GRAVIDEZ
A gestante com LES precisa de monitoramento regular, geralmente compartilhado entre o reumatologista e o obstetra de alto risco.
- Monitoramento da atividade da doença: Exames de sangue e urina são feitos regularmente.
- Monitoramento Materno-Fetal: Consultas a cada duas ou quatro semanas até a 28ª semana, aumentando a frequência após esse período. Ultrassonografias regulares monitoram o crescimento fetal. Após 28 semanas, podem ser realizados o perfil biofísico fetal e o teste de batimentos cardíacos (nonstress test).
- Parto: A maioria consegue ter parto vaginal sem complicações, mas recomenda-se o parto em hospital com Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).
Medicamentos na Gravidez
- A evitar: Micofenolato de mofetila, ciclofosfamida, metotrexato e leflunomida devido ao risco de anomalias congênitas.
- Risco pequeno: AINEs (como ibuprofeno, podem ser usados até a 20ª semana), aspirina em dose baixa (frequentemente usada para prevenir pré-eclâmpsia) e glicocorticoides (como prednisona, usados na menor dose possível para controlar exacerbações). O paracetamol é uma alternativa segura para dor.
- Risco incerto: Medicamentos biológicos como rituximabe e belimumabe têm dados limitados.
- Seguros: Hidroxicloroquina (não aumenta risco de aborto e deve ser mantida). Azatioprina, ciclosporina e tacrolimus são considerados compatíveis.
CONSIDERAÇÕES APÓS O PARTO
Algumas pessoas apresentam exacerbação do LES após o parto, exigindo monitoramento regular. A amamentação é incentivada e considerada segura com muitos medicamentos, incluindo hidroxicloroquina, varfarina, heparina, azatioprina, ciclosporina e tacrolimus. O uso de métodos contraceptivos deve ser discutido logo após o parto.
Links relacionados:
https://www.falandodelupus.org/lpus-e-gravidez
